KRĄŻEK MIĘDZYKRĘGOWYKręgosłup


Krążek międzykręgowy  w połączeniu z kręgami i więzadłami stanowi najmniejszą jednostkę funkcjonalną kręgosłupa, czyli segment ruchowy. Pojedynczy segment jest tylko w niewielkim stopniu ruchomy, dopiero idealne współgranie wszystkich segmentów ruchowych daje znaczną ruchomość kręgosłupa. Przednia część segmentu ruchowego pełni funkcję podporową i dźwigającą, tylny zaś odcinek segmentu ruchowego pełni funkcję sterującą. Z wyjątkiem dwóch pierwszych kręgów szyjnych, pomiędzy pojedyńczymi trzonami znajdują się krążki międzykręgowe, zrośnięte na stałe z zakończeniami trzonów kręgowych. Krążki międzykręgowe pełnią potrójną funkcję: łączą poszczególne trzony kręgowe, są częścią stawów między-członowych oraz przenoszą masę ciała, amortyzują wstrząsy i umożliwiają wielokierunkowe ruchy kręgów. Zbudowane są z silnych pierścieni włóknistych, łączących trzony sąsiednich kręgów. Są na tyle elastyczne ,że utrzymują pod napięciem galaretowate jądro. Sprężystość krążków to zdolność do amortyzowania nacisków i wstrząsów ,jakim poddawany jest kręgosłup w trakcie poruszania się. W ciągu dnia w wyniku stałego nacisku(najczęściej pod ciężarem własnego ciała) krążki tracą wodę , woda jest bowiem ich głównym składnikiem.Podczas wypoczynku(snu) kiedy nacisk tułowia nie następuje, na zasadzie dyfuzji zasysają wodę i stają się na powrót sprężyste. Krążki międzykręgowe są nieco większe od trzonów dlatego wychodzą nieznacznie poza obrys(wyglądem przypominają bambus). Odżywianie krążków międzykręgowych odbywa się przez mechnizm ssąco-tłoczący(dyfuzję). Warunkiem jest ruch , stała zmiana między obciążeniem a odciążeniem. Niczym gąbka tkanka krążka międzykręgowego nasiąka w stanie odciążonym a oddaje płyn w stanie obciążonym. Jądro miażdżyste to ruchoma część dysku zajmująca ponad połowę objętości krążka w wymiarze poprzecznym położona bliżej tylnego odcinka kręgu. Przemieszcza się we wszystkich kierunkach reagując na wszelkie ruchy kręgosłupa. Musimy też wiedzieć ,że tylne i przednie odcinki pierścieni są dwukrotnie grubsze niż odcinki boczne. Jądro stanowi najbardziej wyspecjalizowany i czynnościowo najważniejszy element krążka międzykręgowego.Nie jest ono nieściśliwe , jak sądzą niektórzy, gdyż wskutek utraty wody pod wpływem znacznego nacisku zmniejsza swój kształt i objętość. Jądro miażdżyste spełnia trzy podstawowe funkcje:
– stanowi punkt podparcia dla kręgu leżącego wyżej, utrata zdolności stanowi początek 
                      całego łańcucha patologii kręgosłupa


 – 
amortyzuje napięcia i naciski oraz przenosi je równomiernie na wszystkie strony, naclip_image005
pierścień włóknisty i na płytki chrzęstne trzonów kręgowych
– pośredniczy w wymianie płynów pomiędzy krążkiem a trzonami kręgowymi

 Krążek międzykręgowy – kiedy jest odpowiedzialny za ból?
Możliwość amortyzowania obciążeń zapewnia krążkowi międzykręgowemu specjalna budowa. Krążek międzykręgowy składa się z części obwodowej zwanej pierścieniem włóknistym, w środku którego znajduje się jądro miażdżyste. Zbudowane jest ono z galaretowatej substancji, stąd czasem stosuje się określenie jądro galaretowate.Z upływem czasu pod wpływem przewlekłych obciążeń, nieprawidłowej postawy ciała, złych warunków pracy krążek międzykręgowy traci swe właściwości stabilizujące i amortyzacyjne. Dochodzi do powstania zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego. Osłabiony pierścień włóknisty nie może utrzymać w swych granicach jądra miażdżystego. Zmiany zwyrodnieniowe, które dokonują się w krążku międzykręgowym powodują, że dochodzi do uwypuklenia (wypadnięcia) jądra miażdżystego przez uszkodzony pierścień włóknisty. Uwypuklenie to powoduje ucisk, początkowo na więzadła kręgosłupa, później na nerwy wychodzące z rdzenia kręgowego, a w końcu na rdzeń kręgowy. Ucisk na nerwy wywołuje ostry ból.Wypadnięcie jądra miażdżystego określa się jako przepuklinę krążka międzykręgowego (jądro galaretowate zmieniło swoje prawidłowe położenie). Potocznie stan ten bywa czasem określany jako „wypadnięcie dysku”. Zmiany chorobowe dotyczą najczęściej krążka pomiędzy IV i V kręgiem lędźwiowym oraz pomiędzy ostatnim kręgiem lędźwiowym i pierwszym krzyżowym.

PRZEPUKLINA KRĄŻKA MIĘDZYKRĘGOWEGO

Bóle umiejscowione w okolicy lędźwiowej są często konsekwencją choroby krążka międzykręgowego, sąsiednich więzadeł, mięśni i układu szkieletowego; z czasem zmiany postępują, doprowadzając do zwyrodnienia krążka międzykręgowego, przepukliny jądra miażdżystego oraz zmian wytwórczych w obrębie kręgów i stawów międzykręgowych z następczym zwężeniem kanału kręgowego. Rodzaj postępowania leczniczego uzależnia się od klinicznego stanu pacjenta. Często rozróżnienie zmian związanych z normalnym procesem starzenia i patologią okazuje się bardzo trudne.
– bóle niekorzeniowe lędźwiowo-krzyżowe (ostre lub przewlekłe) umiejscowione w okolicy przykręgosłupowej są zwykle wywołane uszkodzeniem krążka międzykręgowego i tkanek miękkich,
– bóle korzeniowe lędźwiowo-krzyżowe (ostre lub przewlekłe), bóle neuralgiczne umiejscowione głównie w obrębie pośladków, okolicy stawu biodrowego i kończynie dolnej- rwa kulszowa, mogą im towarzyszyć objawy niedowładu mięśni, parestezje lub zniesienie odruchów ścięgnistych- są zwykle efektem ucisku korzenia nerwowego,
– zwężenie kanału kręgowego- stenoza jest na ogół podłożem bólów korzeniowych u osób powyżej 55 roku życia.
Częstość występowania:
Jest to jedna z najczęstszych dolegliwości u dorosłych, zmuszająca do szukania pomocy u lekarza, pod względem częstości występowania jest drugą (po zakażeniach górnych dróg oddechowych) przyczyną okresowej niezdolności do pracy. Zwykle 60-90% populacji uskarża się okresowo na bóle krzyża (w ciągu 1 roku około 5%),a u 1% pacjentów z ostrymi bólami krzyża występują objawy korzeniowe. Około 95% dyskopatii jest umiejscowionych na poziomie kręgów lędźwiowych. W niewielkim procencie przypadków (2%) przyczyną dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowej są zakażenia, nowotwory lub zapalenia stawów kręgosłupa (spondyloartropatie).
Problemy zwykle zaczynają się między 25-45 lat, pierwszy incydent bólowy ma miejsce w 3 i 4 dekadzie życia, rzadko przed 20 rokiem życia i po 65 roku życia.
OBJAWY: Kręgosłup RTG diagnostyka
Ból o różnym charakterze i nasileniu, najczęściej tępy, zaczynający się w okolicy lędźwiowej, promieniujący wzdłuż kończyny do stopy. Ból może promieniować (zwykle jednostronnie) wzdłuż korzenia rdzeniowego, Zwykle bóle zmniejszają się w nocy, a pozostawanie w łóżku zazwyczaj zmniejsza dolegliwości, natomiast ból nasila się podczas chodzenia. Typowej rwie kulszowej nie zawsze towarzyszy ból umiejscowiony w okolicy lędźwiowej. Częste są także parestezje, drętwienia i zaburzenia czucia w kończynach, rzadko pojawia się niedowład określonych grup mięśni. Przepuklina jądra miażdżystego następuje najczęściej w kierunku tylno-bocznym i powoduje ucisk korzeni rdzeniowych z typowym dla danego korzenia promieniowaniem bólu, wzdłuż tyłu uda, boku goleni, aż do stopy. W części przypadków występuje skrzywienie kręgosłupa w kierunku chorej strony lub w przeciwnym. Zazwyczaj stwierdza się wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych.
PRZYCZYNY: Praca fizyczna i częste podnoszenie ciężarów powyżej 10 kg, szczególnie gdy podczas tej czynności kończyny górne są wyciągnięte do przodu, kończyny dolne wyprostowane w stawach kolanowych usposabiają do powstania choroby krążka międzykręgowego. Także wibracja np. podczas kierowania pojazdami mechanicznymi może doprowadzić do podobnego schorzenia.
Zespoły bólowe kręgosłupa
a) szyjnego
Bóle w odcinku szyjnym kręgosłupa mogą być wywołane różnymi czynnikami. Do najczęstszych należą zmiany zwyrodnieniowe w obrębie krążków międzykręgowych  oraz stawów międzykręgowych i więzadeł, następnie urazy kręgosłupa i rdzenia w tym odcinku, rzadziej procesy uciskowe wywołane guzami kanału kręgowego i rdzenia oraz zmiany zapalne różnego pochodzenia.
– dyskopatie
Przepukliny dyskwe w odcinku szyjnym są znacznie rzadsze niż w odcinku lędźwiowym. W postaci ostrej pourazowej cechuja sie nagłym bólem karku i kreczem szyi oraz bólami i parestezjami (np. mrowieniem) kończyn górnych, a czasem ich niedowładem. W postaci przewlekłej przeważnie na tle zmian zwyrodnieniowych lub powtarzających się mikrourazów, przeważają bóle pleców i karku promieniujące do kończyn nasilające się po wysiłku i gwałtownych ruchach. Bólom może towarzyszyć upośledzenie czucia, zanik mięśni oraz niedowład ruchowy. Podobne objawy mogą występować w przebiegu postępujących zmian zwyrodnieniowych, ale o przebiegu znacznie wolniejszym  i dolegliwościach miej nasilonych. Objawy bólowe w nastęstwie ucisku, narastające powoli mogą być spowodowane łagodnymi guzami rosnącymi wolno przy stosunkowo dużej średnicy kanału kręgowego w tym odcinku. Bóle te w początkowym okresie przejawiają się w różnej postaci jako stały ból karku ze wzmożonym napięciem mięśni i ograniczeniem ruchów lub jako ból korzeniowy nasilający się pod wpływem kaszlu i wysiłku fizycznego, albo też jako ból biegnący na kształt prądu elektrycznego wzdłuż kręgosłupa od karku aż do kończyn dolnych.
– zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa
Zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego mogą niekiedy, zwłaszcza u osób starszych między 40 a 70 rokiem życia, prowadzić do cieśni kanału kręgowego i wtórnych zmian w rdzeniu z uszkodzeniem scian naczyniowych sumujących sie ze zmianami miażdżycowymi. Upośledzenie ukrwienia powoduje zmiany patologiczne w rdzeniu, przejawiające sie napadowymi bólami karku i ramion oraz zaburzeniami czucia.
– rwa splotu ramiennego(brachialgia)
Rwa splotu ramiennego albo barkowego określa się bóle promieniujące od karku w kierunku barku i kończyny górnej, obejmujące swym zasięgiem okolice łopatki i przednią część klatki piersiowej. Za główna przyczynę rwy splotu ramiennego przyjmuje się ucisk korzeni nerwowych, tworzących splot barkowy, spowodowany najczęściej zwężeniem otworów międzykręgowyc w następstwie zmian zwyrodnieniowych. Rzadziej ma to miejsce na wskutek wypadnięcia jądra miażdżystego czy wtórnymi zmianami zapanymi. Bóle występuja nagle, bez uchwytnej przyczyny, często z parestezjami. Podobne objawy moga występować w zapaleniu okołostawowym barkowym, w wadach rozwojowych oraz guzach odcinka szyjnego kręgosłupa i rdzenia.
– odcinek piersiowy – nerwoból międzyżebrowy
W tej postaci neuralgii ból jest odczuwany wzdłuż żeber i wzmaga się przy ruchach klatki piersiowej, przy głębokich wdechach, przy kaszlu i kichaniu. Punkty szczególnie bolesne znajdują się przy kręgosłupie na poziomie podrażnionego nerwu i przy jego zakończeniu, względnie w miejscu przyczepu żeber do mostka. Przyczynąnerwobólu międzyżebrowego mogą być różne procesy zapalne i uciskowe w obrębie kręgosłupa i żeber. Również zmiany chorobowe narządów wewnętrznych położonych w klatce piersiowej  i górnej części jamy brzusznej a także półpasiec mogą być jego przyczyną.
– odcinek lędźwiowy
Zespoły bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa są najczęściej następstwem wad rozwojowych i zmian zwyrodnieniowych w obrębie kręgów, ich połączeń stawowych  oraz krążków międzykręgowych i więzadeł. Zmiany te pod wpływem różnorodnych czynników mechanicznych (wadliwe ruchy, przeciążenie, przenoszenie ciężarów , urazy) przyczyniają się do przemieszczeń oraz uszkodzeń strukturalnych.W ich następstwie dochodzi do podrażnienia zakończeń bólowych w obrębie pierscienia włóknistego więzadeł i torebek stwowych lub ucisku korzeni nerwowych w obrębie kanału kręgowego i otworów międzykręgowych. Często dochodzi również do ucisku naczyń krwionośnych w kanale kręgowym z wtórnym niedotlenieniem i obrzękiem zapalnym oraz odruchowym napięciem mięśni i wadliwą postawą. Nasila to z kolei objawy bólowe i zapalne, wytwarzając błędne koło przyczyn i skutków. Z najczęściej spotykanych postaci lędźwiobólów można wyodrębnic dwie grupy. Jedna związana z łukiem tylnym odcinka lędźwiowego kręgosłupa i wyrostkami stawowymi, obejmuje przypadki kręgozmyku i przypadki z innymi zmianami, jakie stwierdza się u osób otyłych najczęściej po 50-60 roku życia. Cechuje się nadmierną lordozą lędźwiową i kifozą piersiową. Druga grupa lędźwiobólów wiąże się z uszkodzeniem pierścienia włóknistego krążków, w nastepstwie czego jądro miażdżyste nadmiernie uciśnięte przesuwa się w kierunku więzadła podłużnego tylnego i drażni zakończenia bólowe. Istnieje również niewydolność mięśniowo- więżadłowa kręgosłupa, objawiająca się bólami po zmęczeniu pod koniec dnia, często u osób ze skrzywieniem kręgosłupa i hiperlordozą, pracujących w pozycji siedzącej. Podrażnienie receptorów bólowych w obrębie trzonu kręgowego powoduje głęboki ból, niedokładnie umiejscowiony , narastający przy wstawaniu , dłuższym siedzeniu i podnoszeniu się z pozycji siedzącej.
Podrażnienie zakończeń bólowych w obrębie łuków tylnych i wyrostków stawowych wywołuje ból powierzchniowy o nietypowym umiejscowieniu, ustępujący po rozruchu rannym i po wypoczynku, a nasilający się o wysiłkach, dłuższym staniu i pochyleniu do przodu. Bóle korzeniowe są dokładnie lokalizowane przez chorego(tor promieniowania do kończyny dolnej) i nasilają się pod wpływem kaszlu, skłonu do przodu lub w nagłych nieskoordynowanych ruchach. Przemieszczanie się jądra miażdzystego w kierunku kanału kręgowego i ucisk wysuniętej masy poprzez pierścień włóknisty na więzadło podłużne tylne daje w pierwszej fazie obraz kliniczny lędźwiobólu. W drugiej fazie – pod wpływem dalszego ucisku na jądro miażdzyste – dochodzi do przerwania pierścienia od strony kanału kręgowego i uciśnięcie korzeni nerwowych oraz naczyń krwionośnych. Powstałe podrażnienie nerwów i zaburzenia krążenia z obrzękiem miekkich tkanek daje obraz kliniczny rwy kulszowej – ischias.
– rwa kulszowa (ischias)
W ostrych stanach rwy kulszowej bóle występują nagle albo nasilają się stopniowo, promieniując od okolicy  lędźwiowo – krzyżowej przez pośladek w kierunku uda i podudzia wzdłuż nerwu kulszowego.Najczęstszą przyczyną rwy kulszowej jest ucisk korzenia nerwowego przez uszkodzenie krążka międzykręgowego lub zmiany zwyrodnieniowe. Obok bólów samoistnych można wykryć punkty bolesne na ucisk najczęściej w miejscu wyjścia nerwu , pod fałdem pośladkowym i pod kolanem.
Prawidłowe przemieszczanie jądra miażdżystego możliwe jest tylko wtedy ,gdy otaczające je pierścienie nie zostaną przerwane. Przemieszczanie jądra zależy od kierunku ruchu, jeśli zginamy się w lewo, jądro przemieszcza się w prawo, jeżeli skłaniamy się do przodu -jądro przemieszcza się do tyłu. Zawsze podczas zginania kręgi zbliżają się do siebie przednimi brzegami w kierunku ruchu ,a ich tylne krawędzie oddalają się. Taki płynny ruch możliwy jest dzięki przemieszczaniu się jądra miażdzystego, które przesuwa się tam gdzie powstaje wolna przestrzeń.